学生本人(姓名)于2009-2010学年寒假__月___日___至___[b1]月___日(时间)参加了大连理工大学软件学院2009-2010学年暑假社会实践活动，并保证活动内容、活动汇报成果属实，在实践活动过程中自觉遵守了国家法律法规和学校纪律，严格执行了校、院关于寒期社会实践的各项规定。学生本人在此次活动过程中认真贯彻软件学院“实践收获精彩、创新成就未来”的实践精神，展现了当代优秀大学生良好的精神面貌，所在团队的`实践活动取得了全满成功。
以上情况属实，若由于学生举报，经核实不在实践团队中的个人，将根据《大学生手册》相关条例追究责任，并免去学生本人参加社会实践资格及相关行为积分。
班级[b2]：
学号：
团队名称：[b3]
所获奖项：[b4]
本人签名：[b5]
软件学院团委
2010年4月
[b1]时间请填阿拉伯数字
[b2]例：0702
[b3]若个人实践请填“无”
[b4]团队院一、二、三等奖、优秀奖;个人院一、二、三等奖，个人未获奖填“无”;校级奖项暂空不填
[b5]请黑色签字笔手写签名
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