学校： 年 月 日
班级 姓名 隶属社区
家庭地址 联系电话
以下内容由社区居委会领导核实记录(报到时间截至 7月 9 日)
活动内容时间表现情况负责人签字
社区评价：
社区盖章
年 月 日
说明：
1、每次参加活动后，及时填写“实践活动记录”;
2、“实践活动记录”中的“表现情况”栏分优秀、良好、一般、不好四个等第;
3、“社区评价”栏中由社区领导对学生在社区各项活动、日常生活、尊老爱幼、文明礼貌等情况的扼要点评;
4、下学期开学注册时，每位同学把相关表格上交-班主任汇总，报学校大队部或德育处。
姓 名
陈**
联系电话
1343****457
活动主题
道德教育 环保教育 发扬华农博爱厚实精神
实践地点
广东省梅州市丰顺县
活动时间
2010年 7 月 8 日至 7 月 22 日
活动内容
1、针对留守儿童和贫困山区的孩子，授课主要要以教育(开文化课)为主，辅之是娱乐，结合华农丰富多彩的校园活动形式，寓教于乐。通过道德修养的教育，提高学生的'思想道德素质和个人修养。
2、针对学校环境恶化问题，结合华农环保卫生经验成就，提高当地人的环保和公共卫生意识，帮助改善生活学习环境。
3、寻访和收集资料，并进行与当地进行经验交流，为以后在梅州发展志愿者和推广志愿者活动积累经验。
4、下乡回来将资料归纳整理，在广州各社区，各高校进行推广宣传，引起人们对留守儿童的关注，并发展一支有志于开发当地的志愿者队伍。
活动形式
调研、讲座、访谈、文体演出、教学互动、物资派送、户外拓展、比赛
团队人数
10人
指导老师
陈刚(人文与法学学院)
经费预算
共计:5690元
项目
内容
资金
车费
(1)火车费用：广州市区-梅州丰顺 每人85元， 10人，往返共1700元
(2)活动期间汽车费用：每人12元，10人，共120元
共1820元
住宿费
每人每天10元，共10人，14天，合计1400元
共1400元
伙食费
每人每天10元，共10人，14天，合计1400元
共1400元
小册子
(1)下乡小册子派发给下乡队员，10份，每份1元，合计20元
(2)知识小册子派发给当地居民和学生，500份，每份0.1元，共50元
共70元
调查问卷
用于考察当地人们对留守儿童及当地学校环境看法，500份，每份0.08元，合计40元
共40元
活动小奖品
文具，书本等，数量若干
共200元
必备药品
整肠丸，保济丸，行军散，万花油等，数量若干，队员自备
共0元
器材
电脑，照相机，DVD等，队员自备
共0元
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